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漫談眩暈[2]
发表于：2004/01/14 13:43:45
（一）末梢性病变
◎美尼尔氏症
一般民众提到眩晕总是想到“美尼尔”，甚至一般科医师也是如此地诊断。其实并没有那么多的美尼尔症的症例，很多都是病患报怨头晕就诊而被医师过度诊断为美尼尔氏症。因此若美尼尔症的病例数占神经耳科门诊病患人数过高的话，那么这位主治眩晕门诊的医师的医疗水准还会被质疑呢。
简单地说，有眩晕、耳鸣和听力障碍的话医师就会考虑这个疾病，著名的日藉医师切替一郎甚至形容它是“ 7 points disease”，因为它有下列特性：
1) 严重的眩晕：仿佛天旋地转般地难受且多持续数小时之久，以第一次发作时最厉害。
2)自发性的眩晕：不须任何诱因，有可突然间就发作了。
3) 重覆性的眩晕：美尼尔氏症的病患往往反覆地发作，极少就只发作这么一次的。
4)可回复性的眩晕：即在发作与发作之间有完全正常的时候，不会持续数天眩晕。
5)伴有耳蜗神经症状的眩晕：美尼尔氏症病患的听力常呈起伏性，在急性发作时耳鸣得很厉害，而且有时会觉得听到不同频率的声音。
6)听力障碍常表现在低频处。
7)会有“复响现象”，病人常会抱怨怕听到吵杂的声音，在市场或车站等喧哗公共场所会很不舒服。
到目前为止还没有任何一种实验室检查可以确定诊断，所以详细的病史和基本的理学检查就非常重要了。病患常常会经历一阵难忘的天眩地转伴有耳鸣、耳闷塞感和重听，它不会天天发生且发作时间不像“良性阵发性头位眩晕症”般只有短短几秒钟，也不会像“前庭神经炎”长达数日之久。大部份的病患约经历 3、4 小时的眩晕后会逐渐缓解，但几个礼拜后又再发作。门诊常可见很多老人家主诉自已从年轻时候反覆地发作眩晕，到后来听力渐渐变差终日耳鸣至今。此病多发生于 20 至 40 岁间，且有母系遗传。病因为内耳的内淋巴水肿，所以会有耳胀感。
治疗以内科药物为主，包括神经机能赋活剂、血管循环促进剂和轻微镇定剂来组合治疗。如果每一个月发作一次则至少治疗四个月，每二个月发作一次则至少治疗五个月，也就是以症状发作间隔时间再加上三个月。若服药治疗无效或病患无法接受长期服药者，可接受内淋巴减压手术。
◎前庭神经炎
人体十二对脑神经中支配内耳为第八对脑神经，可分掌管听力的蜗牛神经和主司平衡的前庭神经。前庭神经因较具病毒亲和性，若受病毒感染就会引起严重的眩晕。它的特征如下：
1)眩晕非常厉害，甚至完全不能下床走路。但不伴有听神经病变的症状如耳鸣和重听。
2) 发作年龄约 20 至 50 岁之间。
3) 眩晕常常只发作一次，但会持续数天。而平衡失调感则会持续数周甚至3个月之久。
4) 病侧耳朵灌水呈温差反应低下现象， 不会有眩晕现象，且无中枢神经症状。
5)半年内会痊愈。
6)最近1至3周曾有上呼吸道感染的感冒病史。
◎良性阵发性头位眩晕症
这种疾病顾名思义它是一种良性的、突发性的、和头部位置改变有关的疾病， 英文是 Benign Paroxysmal Positional Vertigo 简称BPPV。它的特征如下：
1) 头部转到某一个角度时眩晕发作， 但是改变头位则消失。比如朝某侧躺下时会诱发眩晕，该侧即是患侧。
2)眩晕常以秒计，不会超过30秒。
3) 头部转到某一角度会有约 5 到 10 秒的潜伏期然后发生眩晕及眼振， 若持续此头位约 5 到 45 秒后会慢慢衰减，连续作几次转头动作可使眩晕消失。
4) 眩晕发作时常有恶心、呕吐和冒冷汗等自律神经症状，但是不会有听力神经受损的症状如耳鸣、重听。
5) 病患于头悬垂位时若为顺时钟回转眼振， 于迅速坐起时会呈现逆时钟回转眼振，此为BPPV特有的 counter-rolling现象。
谈起 BPPV 的致病机转， Dix 和 Hallpike 于 1952 年指出其病变不在脑内而是在内耳的椭圆囊； 哈佛的 Schuknech 更由解剖体例的发现而认为是病患的耳石脱落，飘流到三半规管的内淋巴液中，剌激到三半规管神经接受器“顶帽”而诱发眩晕。那些原因会让耳石脱落呢？
1)头部外伤为最常见原因。
2)噪音伤害如打靶。
3)药物中毒如链徽素、康徽素等。
4)慢性中耳炎侵入耳石器。
5)耳科手术伤及球囊。
6)供应椭圆囊的前庭动脉阻塞。
7)老化。
上面提到的“球囊”和“椭圆囊”都是内耳的“耳石器”，内耳的平衡器有三半规管掌管旋转的感觉，耳石器则掌管直线运动的感觉。其中球囊管垂直运动如上下电梯的感觉，椭圆囊管直线运动如乘坐火车的前进的感觉。即使不治疗 BPPV， 飘浮在内淋巴液的耳石也会自行溶解，然后在 3 到 6 个月自己痊愈。吃药可缓减症状，并鼓励病患平时就要缓慢地向患侧转头使眩晕衰减。
◎突发性耳聋
“突发性”意谓病患可以很清楚地指出是发病的某一天甚至某一刻突然听不到了或是响得很厉害，这是一种耳鼻喉科的急症，一般都会建议病患须马上住院治疗。另有一部份的病患还会有眩晕、呕吐等现象，这时候就必须和美尼尔氏症作鉴别诊断。它通常只发作眩晕一次，持续一日甚至数日之久后不再复发但持续重听耳鸣。美症则是会反覆眩晕，但眩过后听力恢复较快。另少部份的听神经瘤病例也会以突发性耳聋来表现，须作电脑断层鉴别诊断。
至于病因则以内耳循环障碍、病毒感染和免疫疾病等广为接受，治疗方式现在也扬弃过去的“乱枪打鸟”，而针对个案的可能病因予以治疗。
1) 内耳循环障碍：因支配内耳的血管发生阻塞或痉挛，致内耳缺氧引起听力受损。多发生在如糖尿病、高血压或高血脂等全身性血管疾病的病患身上。所以治疗也以能令血浆容积扩张改善血流的血浆扩张剂（ Dextran ）为主， 这是一种分子量 4 万的葡萄糖聚合物可减少血液粘稠度，防止血栓形成。
2) 病毒感染：很多病毒都可能感染内耳，如德国麻疹病毒、巨细胞病毒可感染胎儿引起先天性耳聋；腮腺炎病毒、麻疹病毒、带状庖疹病毒和最近在流行的流行感冒病毒等则可引起后天性的耳聋。治疗上则给予类固醇即副肾皮质素，初始量为 1 天 60mg 连续 6 天再递减用量共治疗2 周。
3) 免疫疾病：病患多伴有全身性自体免疫疾病， 如红斑性狼疮、类风湿性关节炎等且多两耳听力障碍。
治疗前依病史、 理学检查和眼振电图检查（ ENG ）可初步判别是中枢性病变则考虑是血管源因，未梢性病变则考虑是病毒源因。一般会建议病患住院治疗至少一周，若听力没有改善则出院若有改善则再住院一周。任院期间每日接受听力检查并录眼振变化，出院后每两周追踪听力恢复状况并持续服药 3 个月。影响预后有几个指标即
1) 愈早治疗预后愈好；
2) 高音丧失者预后较差；
3) 有眩晕者预后较差，有耳鸣者表耳蜗神经还有功能，预后较好；
4) 年纪大者预后较差。
◎颈性眩晕
人体颈部左右各有一条椎骨动脉和脑干的基底动脉相连接，若因颈椎骨头本身变形、骨剌或椎间孔狭窄等病变致压迫椎骨动脉引起内耳血行不良就会造成眩晕。此症须和 BPPV 作鉴别诊断，一般来说颈性眩晕时间更短、症状较轻、 发病年纪较大且没有 counter-rolling 的眼振表现，平时颈部或肩部会有酸硬、疼痛等现象。
◎耳石危相
即 Tumarkin catestrophy， 病患会无预警地突然倒地，但整个过程神智都清醒着，几天就会发作一次。原因至今不明，可能因内耳的耳石器突然失去作用致患侧失去了肌肉张力而跌倒。
◎听神经瘤
听神经走向从内耳到脑干，其中在内耳道开口处即小脑桥脑角（ CP angle ）最常出现肿瘤。开始可能只有渐近性的单侧性听力障碍或耳鸣，此肿瘤生长非常缓慢，所以虽然压迫到前庭神经但因中枢的代偿作用所以不会有眩晕，后来肿瘤变大压迫到血管则会引起突发性耳聋或眩晕，随着病程的进行，症状会变得非常多样。
听神经瘤若局限在内耳道且小于 1 公分的话， “电脑断层”很难发现到；于是有人做腰椎穿刺打入空气进入脑室，让病患侧卧使得空气进入内耳道，若有听神经瘤则可见空气无法充满在内听道，此即“ air CT ”，它的缺点是病患会因空气在头颅内，有连续约一个星期的头痛。
现在有了“核磁共振”这项利器， 小于 1 公分的肿瘤也可轻易诊断出来。若肿瘤变大且向着小脑、脑干方向延展的话则会有致命的可能。临床上病患灌水没有眩晕、听力正常但听性脑干脑波没有反应，都必须考虑到此症。
◎迷路机能不全
我在门诊常常使用这个诊断，因为常常碰到病患并不能完全满足上述个别疾病的定义，再加上门诊没有特殊仪器的辅佐来做鉴别诊断。但仍可确定病变是局限在内耳，不侵犯中枢神经系统，可以此诊断安家属、病患的心。虽 说本症可不药自愈（还记得中枢会有代偿作用吧），但服药可缩短病程和减轻病苦。
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