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漫談眩暈[1]
发表于：2004/01/14 13:43:33
漫 谈 眩 晕 [1]
叶大伟 医师
● 一位眩晕医师的心声
我常常在门诊里诊治眩晕病人，由最初（约 82 年）的不耐视眩晕特别门诊为畏途，到现在能够作到聆听他们的病痛，这其中的行医历程心路转折让我一路走来感触良多。杨怡祥医师在他的“眩晕招待”这本小书中有一个章节篇幅也描述了这群令人哭笑不得的眩晕病人，在诊间里每一个耳鼻喉科住院医师最大的恶梦之一就是接到一个主诉为眩晕的 new patient 吧， 我当然也是这样过来的。记得当初范主任在指派我负责眩晕特别门诊时，一向温顺的我居然失态地提高音调当场拒绝（吾敬畏主任但吾更敬畏眩晕:-) ）。跟过眩晕门诊的医师想必对这群病患的答非所问南溟北辰印象深刻吧，问他们是怎么晕法他却回你媳妇如何不孝、婆婆如何刻苛…，就这样每星期二下午的眩晕特诊也是我的头痛时间。
有一次的诊间里又是一位阿婆在抱怨她如何眩晕、半边头是痛得好像裂掉，然后又是话锋一转大谈年轻时如何被婆婆虐待又是现在媳妇真好命…。我总是利用这些机会尽量将他们的抱怨在脑袋里练习中翻日或中翻英，不然真不知如何度过这漫长的午后。我已经忘记那位阿婆的脸孔了（她们长得都好像，连走路、说话语气都好像），但我却记得那一次她说着说着竟在我的面前落下泪来。“我还没嫁到夫家前长得好漂亮，我当车掌小姐时好多少年仔都故意搭我的车，都是被他们折磨得害我又是偏头痛又是‘黑暗晕’的…。”经她这么一哭也只好停下了脑中正在进行的头脑体操，却倒也不知该如何安慰她。不过自那次经验之后，在诊间我进行头脑体操的时间渐渐地减少了，真心地聆听他们主诉时间不知觉地日益增加。每一位病患的背后都有一大落的 History，曾经我最不愿听进耳去的这些非学术性 complaint 仿佛变成了最悦耳的乐章， 这些眩晕病患背后的家务蒜话成了我和他们之间最亲密的私房秘密。
开业后仍然有一些眩晕病患前来就诊，因为须要长期服药于是多由我转诊到省立医院。有次一位妇人又是在叙述她为了要带她的眩晕妈妈到北部大都会的医学中心挂号，如何地向学校请假遭到刁难。好不容易排除困难挪出空档到医学中心就诊排到了下次预约门诊（听力检查、眼振图或电脑断层），却因舟车劳顿而作罢。没有再细听她抱怨在医院如何地受到无理待遇，望着坐在诊疗枱前因眩晕致无法维持端正坐姿而略显谦卑的老妇人，真有说不出的点滴触动心弦，是激动、是不忍、是同情…。治疗眩晕，再先进的科技仪器也比不上详细的问诊、确实的理学检查和视病犹亲的态度。在一般门诊问诊又容易延误看诊节奏，于是我开始决定利用每节门诊前 20 分钟来约诊眩晕病患。虽说这么一来几乎每天就多了近一个钟头的门诊时间，刚开始体力负荷上觉得有点吃力（真枪实弹的病史询问、耳鼻喉局部检查、注视眼振检查、头位眼振检查、头位变换眼振检查、摇头眼振检查、姿势反射检查和踏步检查一整套下来是很累人的），但它却是一种甜蜜的负担。可以的话、病患 source 够的话，我希望能一直维持下去。
对于曾介绍眩晕病患来给我治疗的同道们，我总是用一种看得起我的心情来尽力诊治转诊病患。虽说我没有眼振图、脑波、电脑断层和核磁共振，却也希望能作到让眩晕乡亲们得到比医学中心更好的待遇。
人体平衡系统的生理与病理
人体的平衡靠着视觉、本体位觉和内耳的前庭功能来维持，内耳又称“迷路”（ Labyrinth ）。 知名作家余秋雨刊载于 11 月 5 日的联合报副刊的“千年巡拜”中提到了令人晕眩的克诺撒斯宫殿，他写道：“故事说，当初这个米诺斯宫殿里关了一个半人半牛的怪物，每年要雅典送去七对少男少女作为牺牲供奉。 有个叫希萨斯（Theseus ）的少年下决心要废除这个恶习，与父亲商量要混迹于少男少女之中上克里特岛，寻隙把怪物制伏。这件事情凶多吉少，父亲约定，他会在海崖上时时眺望，如果有一条撑着白帆的小船出现在海面，证明事情已经成功；如果顺潮漂来的小般上挂的是黑帆，那就说明儿子已经死亡。儿子在米诺斯宫殿里制伏了怪物，却走不出迷宫一般的道路，而米诺斯王的女儿却看上了他，邦他出逃。谁料这对恋人漂流在大海的半途中，公主突然病亡，这位情年悲痛欲绝，忘了把船上的黑帆改挂白帆。天天站在崖石上担惊受怕的父亲一见黑帆只知大事不好，立即跳海自尽，而这位父亲的名字就叫爱琴。…”上面这个凄美的故事中迷宫有一特色，即一旦进入后便将沿着迷宫的螺旋通道前进， 而永远也找不到出口， 这也是为什么迷路（Labyrinth ）在拉丁语是表示小径的意思了。医师研究人体的迷路（内耳）功能往往因其复杂难懂而不得其门而入，就像少年 Theseus 迷失在迷宫小径般。同一天副刊报纸的另一角也有一篇题目为“听懂文生的声音”的文章，讲的是印象派画家文生梵谷（ Vincent Van Gogh ）的故事，现代的医学考证认为梵谷罹患的是美尼尔症，由他的书信中得知他在日常生活中常受困于耳鸣眩晕。名画“星月之夜”甚至被耳鼻喉神经耳科医师解释为美尼尔氏症发作时，因左耳病变产生的逆时钟回转，所以在画中可见波浪状旋涡回转。因为耳鸣、耳闭塞感和听觉过敏这些困扰更让他割下左耳送给心爱的妓女，而和另一画家高更住在一起常常吵架，则更是刺激了眩晕的发作。大一时在学生宿舍听着克昌自弹自唱着“ stary stary night， turn your platette blue and gray... ”， 当时只觉得民谣歌手 Don Mclearn 的这首“ Vincent ”旋律优美好听极了，却不知道这歌曲里男主角竟有如此悲凉的一生。
内耳的前庭感受器共有两种五处，包括每个三个半规管的壶腹塉（ crista ampullaris ）共三个和耳石器（圆囊、椭圆囊）的斑点（ macula ），其中三半规管负责角加速度、角减速度如旋转、俯仰及侧滚这些非直线运动的感觉；耳石器中的圆囊负责上下，而椭圆囊负责前后的直线加速度或减速度运动的感觉；等速度则不会剌激前庭系统。内耳前庭把人体受到的重力和加速度的剌激传到中枢神经系统， 首先传到脑干的前庭神经核（ vestibular nuclei ）， 再整合眼球和本体感受器传来的讯息，并传送到五个部位：
1.大脑皮质，解释头位和认识方向。
2.小脑，负责肌肉协调作用以维持平衡。
3.眼球肌肉，以保持视域。
4.脊髓，可保持肌肉张力以维持姿势。
5.迷走神经核，维持正常胃肠蠕动。
人体若有病变影响了正常的平衡系统，前庭神经核接受了不平衡的讯息则会发生以下的状况：
1.大脑皮质，解释为头晕、眩晕。
2.小脑，会导致运动失调（ataxia）。
3.眼肌神经核之兴奋而引起眼振（nystagmus）。
4.脊髓之兴奋而引起正位反射（righting reflex）。
5.迷走神经核之兴奋而引起反蠕动导致恶心、呕吐。
此外小脑还会发出讯号来压制正常侧内耳前庭的功能，使左右侧不会那么不平衡，以促进中枢神经的代偿作用。
●眩晕疾病个论
临床上我们常简单地将眩晕区分末梢性眩晕─指病变 局限在内耳部位，中枢性眩晕意指病变在脑部和动晕症。中枢神经对内耳不平衡有代偿作用，可在一、两天产生，最迟在三星期完成。所以临床上的末梢前庭病变，症状不应持续四星期。又末梢前庭不平衡一定伴有眼振快慢相和眩晕， 眼振（ Nystagmus ）是思睡的意思，此本源自希腊语。因为打盹时头会缓缓向下移，到一定程度时会突然反射地修正抬起，像极了眩晕病患的眼振。眼振也是先有一个徐缓相，到一定的角度后眼球会快速地向对侧弹跳，此谓之急速相。徐缓相由内耳支配；急速相是反射作用，由脑干控刺。另所谓视力固定抑制（ visual fixation suppression ），即眼睛张开可使眼振消失或减弱；若失去这种能力也就是说眼睛张开反而眼振加强，或张眼有眼振、闭眼无眼振则一定是中枢神经病变。以下就是介绍常见的眩晕疾病。
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